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TOPIC 2: L’impatto socio-sanitario della malattia e le sue complicanze

Autori: Claudio Costantino, Vincenzo Restivo, Francesco Vitale Università degli Studi di Palermo, Dipartimento di Scienze per la Promozione della Salute e Materno-Infantile “G. D'Alessandro”

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MODULO 2: L’influenza: caratteristiche cliniche e impatto della malattia

CORSO FAD: PROTEGGERE DALL’INFLUENZA CON LA VACCINAZIONE

Il “burden” annuale dell’influenza negli USA è quantificabile in 31,4 milioni di visite ambulatoriali, 200 mila ospedalizzazioni, 87 miliardi di dollari di costi e dai 3 ai 49 mila decessi annui (a seconda della gravità dell’epidemia) Ogni anno, per farsi un’idea del carico elevatissimo della patologia influenzale, muoiono negli USA circa 34 mila persone per incidenti stradali

TAPPA 1: EPIDEMIOLOGIA - L'IMPATTO SOCIO-SANITARIO DELLA MALATTIA E LE SUE COMPLICANZE

L’influenza è la patologia respiratoria con il maggioreimpatto sociale e sanitario sulla salute della popolazione

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Durante la stagione influenzale, negli USA ogni anno vengono perse mediamente 17 milioni di giornate lavorative con una perdita netta di 7 miliardi di dollari tra giorni da malattia e perdita di produttività “Flu, Not Ebola, Poses Biggest Threat to Workplace Productivity”

Inoltre ha un impatto notevole sulle giornate di lavoro perse

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L’impatto socio-sanitario dell’influenza è consistente ed interessa prevalentemente alcune categorie e sotto-gruppi di popolazione

In particolare sono 4 le categorie a maggiore rischio di contrarre l’influenza: A) Soggetti con età maggiore di 65 anni B) Soggetti con copatologie C) Donne in gravidanza D) Operatori Sanitari

Prevenzione e controllo dell'influenza: raccomandazioni per la stagione 2017-2018

Thiberville S-D, Gaudart J, Raoult D, Charrel RN, Influenza-attributable deaths in south-eastern France (1999 to 2010): mortality predictions were undependable, BMC Public Health (2015) 15:539

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A) Soggetti con età maggiore di 65 anni: è così grave l’influenza per l’anziano?

Cosa succede normalmente nelle stagioni influenzali? Accade che, come dimostra questo studio francese, durante TUTTE le stagioni influenzali viene osservato un “eccesso di mortalità” nei soggetti con età uguale o superiore a 65 anni

A conferma di ciò, in Europa, nella stagione 2014/2015 unvirus influenzale particolarmente aggressivo ha determinato…

Molbak K et al., Excess mortality among the elderly in European countries, December 2014 to February 2015, Euro Surveill. 2015 Mar 19;20(11). pii: 21065.

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...una associazione temporale tra l’incremento percentuale dei campioni positivi per influenza e l’eccesso di mortalità osservato che non può essere considerata una casualità

Tre milioni di vaccini in meno dopo "il caso Fluad". Aumentano i casi di influenza L’allarme della Società italiana di igiene. Secondo Influnet nella terza settimana di quest’anno si sono ammalate 519mila persona, 160mil in più rispetto alla precedente Nella stagione 2014/2015 un virus influenzale particolarmente aggressivo, ed un concomitante calo delle coperture vaccinali, ha portato come conseguenza ad un consistente incremento dei decessi e dei ricoveri rispetto alla stagione precedente nei soggetti over 65

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Signorelli C, Odone A, Conversano M, Bonanni P, Deaths after Fluad flu vaccine and the epidemic of panic in Italy, BMJ 2015;350:h116.

In Italia nella stagione 2014/2015 l'influenza ha avuto un impatto notevole sui soggetti over 65

Difatti, in Italia, nella stagione 2014/15 tra i soggetti over 65 sono stati segnalati in Italia dai laboratori della Rete Influnet ben 648 casi gravi e 163 decessi per influenza confermata in laboratorio in più rispetto alla stagione precedente

Causando numerosi decessi e casi gravi tra i soggetti anziani

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La maggiore parte dei decessi per virus influenzale è nella classe di età over 65, anche in Italia

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Osservando i dati delle ultime stagioni influenzali in Italia ed i decessi correlati all’influenza, dall’80% al 90% dei decessi totali si riscontra nei soggetti over 65

Numero di decessi per influenza (causa iniziale di morte) tra i soggetti over 65enni nel periodo 2003–2014 (Elaborazione dei dati dell’Istituto Nazionale di Statistica)

Ed in generale, la mortalità legata al virus influenzale oscilla tra l’1% ed il 6% tra gli over 65, a seconda dei diversi setting assistenziali

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Infine, i tassi di ospedalizzazione maggiori sono sempre osservati tra gli over 65

• Stagioni 1993/1994-2007/2008 • 13 Stati USA • Tasso di ospedalizzazione negli over 65 pari a 309 ricoveri/100.000 • I tassi più bassi di ospedalizzazione sono stati osservati in associazione al virus AH1N1, mentre i più alti al virus AH3N2

Zhou H, Thompson WW, Viboud CG, Ringholz CM, Cheng PY, Steiner C, Abedi GR, Anderson LJ, Brammer L, Shay DK, Hospitalizations Associated With Influenza and Respiratory Syncytial Virus in the United States, 1993-2008, Cin Infect Dis. 2012 May;54(10):1427-36

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B) E tra i soggetti con comorbosità, chi sono quelli a maggiore rischio di contrarre l’influenza e le sue complicanze?

Praticamente tutti ed in particolare coloro con: • Malattie respiratorie croniche (asma, BPCO, fibrosi cistica, etc…) • Cardiopatici (tutte le cardiopatie congenite ed acquisite) • Diabete Mellito ed altre patologie metaboliche (compresi soggetti con BMI >30) • Insufficienza Renale e Surrenale cronica • Malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie • Tumori (anche in Radio o Chemioterapia) • Immunosoppressione congenita o acquisita (farmaci, HIV, etc…) • Malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinali • Patologie a rischio aspirazione secrezioni respiratorie (malattie neuromuscolari) • Epatopatie croniche

Figure 2. Cumulative ACS events in elderly COPD patients in Taiwan (n-7772) from January 1, 2000 to December 31, 2007 stratified according to the total number of vaccinations in (A) the influenza season (log-rank test, x² - 49.175; df-3; p < 0,001), (B) the noninfluenza season (log-rank test, x² - 37.754; df-3; p < 0,001), and (C) all seasons (log-rank test, x² - 86.742; df-3; p < 0,001)

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Figure 1. Cumulative ACS events in elderly COPD patients in Taiwan (n-7772) from January 1, 2000 to December 31, 2007 stratified according to influenza vaccination status in (A) the influenza season (log-rank test, x² - 30.856; df-1; p < 0,001), (B) the noninfluenza season (log-rank test, x² - 23.384; df-1; p < 0,001), and (C) all seasons (log-rank test, x² - 54.196; df-1; p < 0,001)

Vediamo qualche esempio

A Taiwan uno studio su circa 8 mila soggetti con BPCO con età maggiore di 55 anni ha calcolato il rischio di sviluppare una sindrome coronarica acuta durante la stagione influenzale e non ed in base ad aver eseguito o meno la vaccinazione

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Cosa è emerso? • Maggior rischio di sindrome coronarica acuta nei soggetti non vaccinati contro l’influenza sia nel corso dell’anno, sia nel corso della stagione influenzale (Autunno-Inverno), sia durante gli altri mesi dell’anno (Primavera-Estate) • Il rischio di contrarre la malattia coronarica acuta è direttamente correlabile al numero di vaccinazioni effettuate nelle 7 stagioni influenzali prese in considerazione. I rischi minori (sempre sia nel corso dell’anno, e delle stagioni influenzali e non influenzali) si sono osservati in soggetti che avevano eseguito un numero di vaccinazioni pari a 4. Il rischio più elevato era ovviamente osservato in soggetti MAI vaccinati nelle ultime 7 stagioni influenzali

Sung LC, Chen CI, Fang YA, Lai CH, Hsu YP, Cheng TH, Miser JS, Liu JC, Influenza vaccination reduces hospitalization for acute coronary syndrome in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease: A population-based cohort study, Vaccine 2014 Jun 24;32(30):3843-9.

BPCO, influenza ed incremento del rischio di sviluppare una sindrome coronarica acuta

E tra gli obesi?

• Rispetto alle persone con un BMI normale (tra 22 e 25 kg/m2), i soggetti con BMI tra 30 e 40 (obesi) e tra 40 e 50 (severamente obesi) hanno un rischio di contrarre una patologia influenzale e le sue complicanze (oltre che di morire) del 27% (adjusted HR [aHR]: 1.27, 95% CI: 1.10-1.46) e del 69% (aHR: 1.69, 1.24-2.29) maggiore • Il rischio di essere ospedalizzati per influenza, in queste categorie rispetto ai soggetti normopeso, è del 57% e del 381% in più • Ogni 5 unità di incremento del BMI si incrementa il rischio di contrarre l’influenza del 15% e di essere ospedalizzati per la stessa del 42%

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Cooksley CD, Avritscher EB, Bekele BN, Rolston KV, Geraci JM, Elting LS, Epidemiology and outcomes of serious influenza-related infections in the cancer population, Cancer 2005 Aug 1;104(3):618-28.

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E per i soggetti con diagnosi di tumore?

• Negli USA ogni anno 16 mila soggetti con diagnosi di tumore vengono ospedalizzati o muoiono per influenza (circa il 9% del totale) • La durata media del ricovero è di 6 giorni, il costo medio dell’ospedalizzazione supera i 6 mila dollari • Il 10% dei ricoveri per influenza tra soggetti oncologici muore ed il 30% richiede ulteriori cure ed assistenza anche post-dimissione

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C) Le donne in gravidanza, se contraggono l’influenza, che conseguenze possono avere?

In primis a livello di sviluppo del feto! Contrarre l’influenza durante la gravidanza sia nei primi mesi, sia nel resto della stessa, è significativamente associato a difetti del tubo neurale, di chiusura del palato molle, del palato posteriore (solo durante il secondo e terzo mese) e ad anomalie congenite cardiovascolari nei neonati

Acs N, Bánhidy F, Puhó E, Czeizel AE, Maternal influenza during pregnancy and risk of congenital abnormalities in offspring, Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2005 Dec;73(12):989-96.

Ma non dobbiamo dimenticare il “tropismo” del virus AH1N1proprio per le donne gravide e nel post-partum

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Louie JK et al.,Severe 2009 H1N1 Influenza in Pregnant and Postpartum Women in California, 362(1):27-35 January 2010, NEJM 362(1):27-35, January 2010

Sin dal suo esordio durante la primavera-estate del 2009 in USA, il virus AH1N1 (pandemico) ha mostrato un notevole tropismo, e soprattutto aggressività clinica, per le donne in gravidanza o nel post-partum. Tra le circa 230 donne in età riproduttiva (15-44 anni) decedute o ospedalizzate per complicanze da virus influenzale AH1N1, in California nel periodo Aprile-Agosto 2009, oltre il 40% erano in gravidanza o nel post-partum

• Proteggere la mamma dalle possibili sindromi influenzali e dalle relative complicanze che possono portare ad ospedalizzazioni e decessi • Proteggere il feto da possibili deficit dello sviluppo e malformazioni alla nascita Ma anche per: • Proteggere il bambino anche nei primi 6 mesi dopo la nascita fornendogli un’immunità altrimenti non ottenibile, dato che il vaccino non è somministrabile prima dei 6 mesi di vita

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Ricapitolando, il rischio di contrarre l’influenza nelle donne gravide è duplice e la prevenzione è importante per:

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D) Perché l’operatore sanitario (OS) è considerato a rischio di contrarre l’influenza?

Di base, l’influenza in un operatore sanitario rappresenta tendenzialmente una patologia banale. Solo gli OS con copatologie hanno un rischio maggiore di essere ospedalizzati e di sviluppare le complicanze dell’influenza Tuttavia negli OS ci sono due importanti conseguenze dell’influenza: • Possibile trasmissione del virus ai propri pazienti/assistiti • Assenteismo da lavoro massiccio durante i picchi epidemici di malattia

1. Wilde JA, McMillan JA, Serwint J, Butta J, O'Riordan MA, Steinhoff MC.Effectiveness of influenza vaccine in health care professionals: a randomized trial. JAMA. 1999 Mar 10;281(10):908-13. | 2. Salgado CD, Giannetta ET, Hayden FG, Farr BM. Preventing nosocomial influenza by improving the vaccine acceptance rate of clinicians. Infect Control Hosp Epidemiol. 2004 Nov;25(11):923-8.

Di fatto l’influenza è a tutti gli effetti unaInfezione Correlata all’Assistenza (ICA)

• Annualmente, tra il 7,1% ed il 26% degli operatori sanitari mostra un’evidenza sierologica di infezione da virus influenzale1 • Il 42% degli stessi non ricorda di avere avuto una sintomatologia respiratoria1 • Un incremento della copertura vaccinale del personale sanitario dal 4% al 67% è risultato associato a riduzione2: - di casi di influenza confermati in laboratorio dal 42% al 9% - dei casi di ILI nosocomiali dal 32% allo 0%

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Amodio E, Restivo V, Firenze A, Mammina C, Tramuto F, Vitale F, Can influenza vaccination coverage among healthcare workers influence the risk of nosocomial influenza-like illness in hospitalized patients? J Hosp Infect. 2014 Mar;86(3):182-7. Epub 2014 Feb 6.

Dato osservato anche in una realtà italiana dove ad un decremento delle coperture vaccinali degli operatori sanitari (dal 13,5% al 3,1%) è risultato un aumento relativo dei ricoveri dovuti ad ILI contratte a livello nosocomiale dai pazienti ricoverati (da 3,4 per mille a 5,7 per mille)

In ospedale la trasmissione delle ILI nosocomiali aumenta se il personale sanitario non è protetto contro l'influenza

Restivo V, Costantino C, Mammina C, Vitale F, Influenza like Illness among Medical Residents Anticipates Influenza Diffusion in General Population: Data from a National Survey among Italian Medical Residents, PLoS One. 2016 Dec 20;11(12):e0168546.

Il picco influenzale negli OS anticipa quello osservato nella popolazione generale

Nell’OS sembra anche che l’influenza si manifesti temporalmente prima che nella popolazione (“anticipando” il picco), rendendo di fatto gli OS un possibile veicolo dicontagio e diffusione della patologia

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I bambini rappresentano, osservando il dato della sorveglianza epidemiologica dell’influenza in Italia della rete Influnet, la classe di età con i maggiori tassi di incidenza per patologia influenzale durante OGNI stagione

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Infine, l’altro veicolo di diffusione del virus influenzale sono i bambini

INFLUNET: sistema di sorveglianza sentinella delle sindromi influenzali in Italia

Figura 1. Incidenza cumulata, pesata per regione e fascia di età, nelle stagioni influenzali dal 2011-2012 al 2013-2014

I bambini sono la principale fonte di contagio di influenza per tutte le categorie a rischio di contrarla

Bambini che, specialmente se frequentanola scuola, sono una considerevole e fondamentale fonte di contagio per chi, sano o a rischio (madri potenzialmente gravide, parenti stretti con comorbosità o nonni over 65), entra in contatto con loro dopo che hanno contratto l’influenza in ambiente scolastico. Peraltro il periodo di contagiosità dei bambini è più lungo dei classici 3-7 giorni osservati tra gli adulti

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FAQ- influenza e vaccinazione antinfluenzale Ministero della Salute

E l’influenza nei bambini non sempre èuna patologia “innocua”

• 13 casi di encefaliti ed encefalopatia per infezione da virus influenzale (confermata in laboratorio) nelle ultime tre stagioni di circolazione del virus in Australia (54% dei bambini deceduto o con gravi deficit neurologici permanenti) • Inoltre, uno studio su oltre 14mila bambini argentini (in 16 anni di osservazione) ha dimostrato le seguenti caratteristiche nelle ospedalizzazione per influenza: mortalità 2,1%, complicanze 26%, riammissioni ospedaliere 10%, infezioni nosocomiali 8%

Britton PN, Dale RC, Blyth CC, Macartney K, Crawford NW, Marshall H, Clark JE, Elliott EJ, Webster RI, Cheng AC, Booy R, Jones CA, Influenza-associated Encephalitis/Encephalopathy Identified by the Australian Childhood Encephalitis Study 2013-2015, Pediatr Infect Dis J. 2017 Nov;36(11):1021-1026. Gentile A, Lucion MF, Del Valle Juarez M, Martinez AC, Romanin V, Bakir J, Viegas M, Mistchenko A, Influenza virus: 16 years' experience of clinical epidemiologic patterns and associated infection factors in hospitalized children in Argentina, PLoS One. 2018 Mar 29;13(3):e0195135.

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I costi della patologia influenzale (1/2)

Costo medio influenza per singolo paziente. Davvero notevoli i costi, sia diretti che indiretti, di gestione del singolo paziente

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Lucioni C, Costa B, Sessa A, I costi dell'influenza in Italia, Farmacoeconomia, vol. 2 No 1 (2001)

Costi diretti influenza in un paziente a rischio (over 65 o comorbosità). Quando è presente almeno una patologia nel soggetto infettato il costo di gestione triplica

I costi della patologia influenzale (2/2)

Costo complessivo delle 9 stagioni influenzali dal 1999 al 2008 in Italia è stato di circa 15 miliardi di euro. La media stagionale è stata di oltre 1.3 miliardi di euro, di cui circa il 14% per i soggetti over 65

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Lai PL, Panatto D, Ansaldi F, Canepa P, Amicizia D, Patria AG, Gasparini R, Burden of the 1999-2008 seasonal influenza epidemics in Italy: comparison with the H1N1v (A/California/07/09) pandemic, Hum Vaccin. 2011 Jan-Feb;7 Suppl:217-25.

Quindi possiamo sfatare il falso mito “L’influenza non è una patologia grave”

L’influenza è una grave patologia delle alte e basse vie repiratorie, con migliaia di decessi ogni anno nel mondo (36 mila solo negli USA). A causa di essa muoiono soprattutto i soggetti over 65 e con comorbosità, ma anche i bambini sotto i due anni hanno il medesimo rischio di ospedalizzazione e di sviluppare complicanze

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• Nell’ultima stagione (2016/2017) sono stati segnalati 219 casi gravi e 53 decessi • L’età mediana dei casi gravi è risultata di 72 anni (range 0-94 anni) • Il 95% dei casi gravi ed il 100% dei soggetti deceduti avevano almeno una patologia cronica preesistente

FLUNEWS Rapporto epidemiologico settimanale - settimana 15-2017

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Tanto per fare un paragone tra l’annus “horribilis” 2014/2015 e l’ultima stagione 2016/2017